 اشتراک کتابخانه / نام کتابخانه: ...................................................................................................................
 اشتراک سازمان، موسسه / نام سازمان یا موسسه: .......................................................................................
 اشتراک شخصی / نام و نام خانوادگی: .......................................................................................................
نشانی دقیق: ...............................................................................................................................................................
تلفن: ................................. دورنگار: ..................................... پست الکترونیک: ...........................................
به پیوست رسید بانکی به شماره .............................به مبلغ ..............................ریال بابت اشتراک سال ...................
شماره ...................... الی ...................... یا خرید تک شماره )های( ........................... ارسال می گردد.
تاریخ و امضاء

بهای اشتراک دو شماره نشریه  300000ریال می باشد .مبلغ اشتراک (300000ریال برای اشخاص حقیقی و حقوقی و 200000ریال برای دانشجویان )

مبلغ اشتراک به حساب شماره 0111553725004 بانک ملی بندرعباس شعبه بلوار پاسداران ،کدبانک  7876
IR27 0170 0000 0011 1553 7250 04(شماره شبا)
به نام "دبیرخانه شورای پژوهشی ارشاد اسلامی واریز و فتوکپی رسید پرداختی را با نام و نشانی دقیق به دفتر دو فصلنامه علمی ترویجی پژوهشنامه فرهنگی هرمزگان به نشانی بندرعباس بلوار پاسداران  اداره کل فرهنگ و ارشاد اسلامی هرمزگان  ارسال نمایید.